Азаматтардан әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының кері байланыс арналарына түсетін өтініштердің едәуір бөлігі консультативтік-диагностикалық қызметтерді алуға қатысты болып келеді. Емханаға тексеруге жазылуды қанша уақыт күту керек, олар үшін ақы төлеу қажет пе, емханада қажетті маман болмаса, қызметті қалай алуға болады, қандай да бір талдаулар сақтандыруға кіре ме. Қор сарапшылары консультативтік-диагностикалық қызмет көрсету тәртібі туралы топ сұрақтарға түсініктеме дайындады.
1. Егер өз емханасында / аймағында қажетті дәрігер болмаса, осыған байланысты пациент өзіне қажетті қызметті ала алмаған жағдайда не істеу керек?
Медициналық ұйым Қормен қандай да бір медициналық қызметтер көрсетуге шарт жасасқан кезде оларды толық көлемде ұсынуға міндеттеме алады.
Егер өнім берушінің медициналық қызметтерді өз бетінше көрсетуге мүмкіндігі болмаса, онда ол бірлесіп орындаушыны тартуға міндетті. Бұл тұрғыда, бірлесіп орындаушы Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының өнім берушілері базасында тұруы тиіс.
Осылайша, егер пациент бекітілген медициналық ұйымда бейінді маман, қажетті жабдық болмаған жағдайда, онда пациент бірлесіп орындау шарты бойынша басқа медициналық ұйымға жіберілуі тиіс. Егер бірлесіп орындау шарты болмаса, онда бірден Қорға жүгіну қажет. Қордың тарапынан қажетті шаралар қабылданатын болады.
2. Біздің емханада бейінді мамандарға жазба бір ай бойына үнемі толық болады. Пациент КДҚ алу мүмкіндігін қанша күн күте алады?
КДҚ бойынша Қордың өнім берушілері болып табылатын медициналық ұйымдарда медициналық көмек көрсету сапасына мониторинг жүргізіледі. Осыдан кейін ғана Қор көрсетілген медициналық қызметтер үшін ақы төлейді.
Шарт талаптарын мониторингілеу ережесінде ақау қарастырылған, яғни КДҚ күтудің ұзақтығы 10 күннен асады. Осының негізінде пациент консультациялық немесе диагностикалық қызмет алуды 10 күннен артық күтпеуі тиіс. Емхана өз пациенттерін уақтылы консультациялармен және тексерулермен қамтамасыз ету мүмкіндігі болмаған жағдайда, ол халыққа уақтылы қызмет көрсету мақсатында бірлесіп орындаушыларды тартуы тиіс.
Осы тұрғыда пациентті жоспарлы тексеру кезінде 10 күнге дейін күту мерзімі қарастырылғанын атап өту қажет. Жіті және кезек күттірмейтін жағдайларда пациентке медициналық көмек дереу көрсетіледі.
3. Адамдар жеке клиникаларға баруға мәжбүр болады, ал онда барлық қызметтерді ақылы түрде алуы қажет, МӘМС жүйесі осыған байланысты әдейі құрылған деген рас па?
Керісінше, МӘМС жүйесін енгізу кезіндегі мақсаттардың бірі медициналық ұйымдар арасында бәсекеге қабілеттілікті арттыру болып табылады. ТМККК және МӘМС шеңберінде медициналық қызметтердің әлеуетті өнім берушілеріне қойылатын талаптар, оның ішінде тарифтер бірдей және өнім берушінің меншік нысанына қатысы жоқ. Яғни, халыққа медициналық қызмет көрсетуге өнім берушілердің ең көп саны қатысады.
МӘМС-те сақтандырылған азаматтар өздері таңдаған емханада медициналық қызмет ала алады, соның ішінде жеке клиникада да. Қажет болған жағдайда, емхананың жеке клиникамен бірлесіп орындау шартын жасау мүмкіндігі болса, пациент өз емханасынан аталған жеке клиниканың қажетті дәрігеріне кеңес алуға жолдама сұрай алады.
Айта кетейік, 2021 жылы ТМККК қаражаты есебінен амбулаториялық деңгейде консультациялық-диагностикалық көмек көрсетуге 31,2 млрд теңгеден астам қаражат жоспарланған. Оның ішінде жарты жыл ішінде медициналық ұйымдарға осы қызметтерді халыққа көрсеткені үшін 12,6 млрд теңгеден астам қаржы төленді. МӘМС қаражаты есебінен КДҚ-ны амбулаториялық деңгейде көрсетуге биыл 155,7 млрд теңгеден астам сомаға шарттар жасалынды. Оның ішінде алғашқы жарты жылда 79,6 млрд теңгеден астам сомаға қызмет көрсетілді.
4. Балаға стоматологиялық көмек алу үшін жеке стоматологияға жүгінуге бола ма?
Стоматологиялық көмектің өнім берушілері оларға қойылатын талаптарға сәйкес келетін мемлекеттік және жеке медициналық ұйымдар бола алады. Бұл ретте пациент өзіне лайықты стоматологиялық клиниканы таңдауға құқылы. Сіз оны Қордың ресми (fms.kz) интернет-ресурсында орналасқан тізімнен таңдай аласыз: «Медициналық қызметтерді сатып алу» блогы, «КДҚ қызметтеріне өнім берушілер» бөлімі.
Айта кету керек, қазір елімізде стоматологиялық қызметтердің 600 – ден астам өнім берушісі жұмыс істейді, олардың жартысына жуығы-жеке клиникалар. 7 айда 5,5 миллионға жуық стоматологиялық қызмет көрсетілді, оның ішінде 4,8 миллионға жуық қызмет 0 – ден 17 жасқа дейінгі балаларға көрсетілді.
Естеріңізге сала кетейік, жоспарлы стоматологиялық көмекті 18 жасқа дейінгі балалар мен жүкті әйелдер ғана ала алады.
Шұғыл стоматологиялық көмек келесі азаматтарға көрсетілуі мүмкін:
— 18 жасқа дейінгі балалар;
— жүкті әйелдер;
— Ұлы Отан соғысына қатысушылар;
— I, II, III, IV топтағы мүгедектер;
— алтын, күміс алқалармен марапатталған көп балалы аналар;
— атаулы әлеуметтік көмек алушылар;
— жасы бойынша зейнеткерлер;
— инфекциялық және әлеуметтік мәні бар аурулармен ауыратын науқастар;
— мүгедек балаға және бала кезінен I — топтағы мүгедектерге күтім жасайтын, жұмыс істемейтін адамдар.
5. Мені МӘМС бойынша талдауларды тегін тапсыру мүмкіндігі қызықтырады. Д витаминіне талдау жасау сақтандыру пакетіне кіре ме? Мен оны әдетте ақылы түрде, жеке зертханада тапсырамын.
Д витамині, көптеген басқа зертханалық талдаулар сияқты, МӘМС пакетінде қарастырылған. Бұл талдау барлық адамға бірдей көрсетілмейді, тиісті көрсеткіштер болған кезде, сонымен қатар емдеуші дәрігердің жолдамасы бойынша жүргізіледі.
Яғни, учаскелік дәрігердің қабылдауына келу қажет, ол зертханалық талдау жүргізу қажеттілігін бағалайды және МӘМС шеңберінде жолдама береді не бейінді маманның қарауына жібереді.
6. Медициналық ұйым ақылы тексеруден өтуді ұсынады, бірақ мен сақтандырылған тұлға ретінде оны МӘМС бойынша өтуді қалаймын. Осыған байланысты Қордың ұстанымы қандай?
Ақылы медициналық қызметтерді медициналық ұйымдар шарттық негізде және азаматтардың өздерінің бастамасы бойынша, оның ішінде мамандардың жолдамасынсыз көрсете алады.
Бірақ ТМККК және МӘМС бойынша қызмет көрсететін медициналық ұйымдарға көрсетілімдер бойынша пациентке тиесілі және тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне және (немесе) міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне кіретін медициналық көмекті ақылы негізде ұсынуға тыйым салынады. Бұндай құқық бұзушылық орын алған жағдайда, Қазақстан Республикасының «Әкімшілік құқық бұзушылық туралы» Кодексінің 424 бабымен әкімшілік жауапкершілік қарастырылған.
Пациенттер тарапынан түскен ақылы қызметтерге жіберу туралы әрбір өтініш бойынша Қор сарапшылары медициналық ұйымға жоспардан тыс мониторинг жүргізеді. Егер факт расталса, онда мониторинг нәтижелері бойынша осы медициналық ұйымға айыппұл санкциялары қолданылады.
Қор емделушінің құқығын қорғайды және халыққа ақылы негізде медициналық қызметтерді заңсыз көрсету мәселесіне қырағылық танытады.
Медициналық көмек алуға байланысты сұрақтар туындаған жағдайда өз емханаңыздағы Пациентті қолдау қызметіне жүгінуіңіз қажет. Егер жағдайды сол жерде шешу мүмкін болмаса, Қорға ресми кері байланыс арналары: 1406 байланыс орталығы, «Qoldau 24/7»мобильді қосымшасы, Қордың www.fms.kz сайты, Telegram-дағы Saqtandyry-bot арқылы өтініш беруге болады.
