За годы Независимости Казахстана было построено 1 827 объектов здравоохранения: в том числе 205 больниц, 1 530 поликлиник и врачебных амбулаторий, 8 научных медицинских центров, 32 специализированных медицинских центров и 52 других объекта, таких как центры крови, станции скорой помощи, паталогоанатомические бюро, медицинские колледжи. Строительство данных объектов позволило повысить доступность и качество медицинского обслуживания страны не только в крупных, густонаселенных городах, но и в сельских населенных пунктах. Также, ключевым новшеством, принятым за последние 30 лет является создание фонда социального медицинского страхования. В рамках спецпроекта «30 лет Независимости» Председатель правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Болат Токежанов рассказал о его деятельности.
– С января 2020 года начался этап оказания медпомощи населению в системе обязательного медицинского страхования. Каких значимых результатов удалось добиться на сегодняшний день благодаря внедрению ОСМС?
– Во-первых, следует отметить значительный рост финансирования казахстанского здравоохранения за счет средств ОСМС, что позволило, в свою очередь, увеличить объемы медпомощи по приоритетным направлениям и обеспечить доступность этих медуслуг для населения.
Итоги 2020 года демонстрируют тенденцию повышения доступности плановой госпитализации за счет снижения сроков ее ожидания. В 2020 году 86% пациентов были планово госпитализированы в срок от одного до десяти дней, 5% пациентов ждали госпитализации более 30 дней, в то время как еще в 2019 году их число составляло 12%.
Также выросло количество операций, проведенных пациентам по направлениям: офтальмологии, кардиохирургии, нейрохирургии, офтальмологии, травматологии и процедуры ЭКО. Отмечается рост числа операций по лечению ретинопатии недоношенных в полтора раза, имплантации электромагнитного слухового аппарата в 1,3 раза. Данные операции являются профилактикой детской инвалидности.
Еще одно важное направление – обеспечение граждан лекарствами. Внедрение системы страхования позволило увеличить бесплатное обеспечение лекарствами на амбулаторном уровне, при этом расширив перечень заболеваний с 45 наименований до 138.
Развитие приоритетных направлений здравоохранения продолжается и в текущем году. Были увеличены объемы консультативно-диагностической помощи в поликлиниках. В первой половине года прошли лечение более 434 тысяч пациентов в стационарах в плановом порядке. На это было направлено 51,2% средств от объема финансирования всей стационарной помощи в целом.
Стоит отметить, что система страхования приобрела развитие такого нового важного направления, как медицинская реабилитация. И если в 2019 году Фондом были заключены договоры на оказание реабилитационной помощи с 64 медицинскими организациями, то в текущем году их количество выросло до 618.
– Как известно, ФСМС наряду с другими органами, занимается мониторингом и экспертизой качества медпомощи. Можно ли отметить положительные результаты по данному направлению?
– Хочу подчеркнуть, что Фонд занимает непримиримую позицию по отношению к нарушению прав пациентов на доступную и качественную медпомощь. Одним из рычагов воздействия является экспертиза и мониторинг качества и объема медуслуг.
По итогам 1 полугодия экспертами Фонда выявлено 486 тысяч дефектов, с учетом штрафов сумма составила 9 миллиардов тенге. Из них фактически не оказанные услуги составили 11,3 тысяч на сумму 99,9 миллионов тенге с учетом штрафов.
Наиболее частые дефекты – это случаи искусственного завышения объемов помощи, некорректного ввода данных в информационные системы, отказов в оказании медпомощи, приписки медицинских изделий и лекарственных средств, которые пациенты по факту не получали. С этого года Фондом для профилактики нарушений со стороны поставщиков внедрен проактивный мониторинг.
В целом было выявлено 166 120 потенциальных дефектов на сумму 2,9 млрд тенге. Первый опыт показал, что медицинские организации заинтересованы в исправлении ситуации и недопущении в дальнейшем дефектов. Таким образом, преодолена «порочная» практика их сокрытия. которая не позволяла проанализировать, выявить причины дефектов и планово исправлять ситуацию.
По итогам 45 дней в результате устранения выявленных дефектов снято всего лишь 41% от первоначальной суммы штрафов. В результате такого подхода обеспечено 59 % качественного исполнения.
Вместе с запуском системы ОСМС введено условие к поставщикам медицинской помощи – наличие медицинской информационной системы. Цифровизация позволила населению получать доступ к своим медицинским данным и сообщать о фактически не оказанных медицинских услугах.
В целом, нами проводится постоянная работа по совершенствованию законодательства и улучшению качества медицинской помощи.
– Пандемия началась как раз в период запуска системы ОСМС, когда перед Фондом стояла сложная задача – охватить гражданам медицинским страхованием, учитывая текущее положение. Какая работа проводилась вами тогда?
– Действительно, с выявлением случаев заражения коронавирусом в Казахстане система здравоохранения получила большую нагрузку. Однако Фонду необходимо было выполнять поставленные перед ним задачи.
Для того, чтобы повысить охват населения системой обязательного медстрахования, в период пандемии, как известно, был установлен поправочный коэффициент «0» к ставкам отчисления для субъектов МСБ и лиц, занимающихся частной практикой.
Фондом была введена практика присвоения временного статуса на месяц для представителей льготных категорий при наличии подтверждающих документов принадлежности к освобожденной категории ОСМС. Предусмотрены условия и для других категорий граждан. Так, для наемных работников статус определяется как «застрахован» при наличии не менее одного платежа за последние 3 месяца и наличии задолженности не более двух месяцев. Для индивидуальных предпринимателей и лиц, занимающихся частной практикой, при приостановлении деятельности на основании официальной информации от КГД МФ РК статус определяется как застрахован при наличии платежа в последние 3 месяца и наличии задолженности не более 2-х месяцев. Для плательщиков ЕСП, получивших единовременное пособие в связи потерей дохода в период ограничительных мер (42 500 тенге), неуплаченный период месяца исключен как период задолженности.
В результате всех этих мер в систему ОСМС удалось «вернуть» около 850 тысяч граждан, у которых были долги по платежам в систему ОСМС во время ЧП из-за пандемии коронавируса, и они смогли иметь доступ к медицинской помощи в пакете ОСМС.
Хотел бы отметить, что запуск системы ОСМС имеет важное значение и в социальном направлении. Во-первых, благодаря проводимой информационно-разъяснительной работе с населением, медицинскими организациями, происходит идентификация части населения, которая никогда не обращалась за медпомощью и за какими-либо государственными услугами. Во-вторых, узнавая о возможностях ОСМС и социальной направленности казахстанской модели страхования, граждане готовят необходимые документы и получают льготный статус, то есть становятся застрахованными за счет государства и могут получать необходимую медицинскую помощь.
Для того, чтобы люди больше знали о своих правах, Фондом на постоянной основе проводится информационно-разъяснительная работа с населением, с размещением постов в социальных сетях, публикаций в печатных и электронных СМИ, проведением ТВ- и радиотрансляций, брифингов, интервью, офлайн/онлайн встреч с населением и консультаций по вопросам ОСМС и ГОБМП.
– Сегодня на первый план выходит взаимодействие с населением и обеспечение обратной связи. Насколько эффективно Фонд осуществляет эту работу?
– Обратная связь с населением и защита прав пациентов – это одно из главных направлений деятельности Фонда.
Если говорить в качественном значении, то ТОП-5 жалоб составляют: 1) недоступность специализированной помощи на амбулаторном уровне (28,4%) 2) качество оказанных медицинских услуг (26,3%); 3) фактически не оказанные услуги в информсистемах (10,5%); 4) длительное ожидание КДУ (7%); 5) отказ в обеспечении лекарственными препаратами (6,5%).
Фонд продолжает свою работу по повышению качества оказания медицинской помощи, стимулированию поставщиков к улучшению своей работы через проведение обучающих онлайн-семинаров для медицинских работников. Однако на уровне регионов необходимо усилить работу по кадровой, инфраструктурной обеспеченности, что становится препятствием к повышению доступности медицинских услуг.
В самих медицинских организациях нужно наладить работу Служб поддержки пациентов и внутреннего аудита, сделать их помощниками своих пациентов, быть чувствительными к их нуждам. По причине недостаточных коммуникаций Служб поддержки в самих больницах и поликлиниках, пациенты вынуждены отстаивать свои права через Фонд медстрахования и Управления здравоохранения.
Но мы рады констатировать тот факт, что люди стали отстаивать свои интересы, проявлять доверие к Фонду и сообщать о ситуациях, с которыми сталкиваются в медицинских организациях. И мы в свою очередь не оставляем их без внимания. Многие граждане уже понимают, что быть застрахованными не только нужно, но и выгодно. Поэтому мы постоянно напоминаем о том, чтобы люди проверяли свой статус застрахованности, вовремя делали взносы и требовали оплаты отчислений от работодателя. Общими усилиями мы улучшим качество работы медицины в нашей стране. И результаты, несмотря на короткий срок функционирования системы ОСМС, уже есть.
Филиал по Алматинской области
НАО «Фонд социального медицинского страхования»
